处方药的滥用在美国持续成为一种趋势，导致死亡人数、急救人数的增加。处方药监控程序（PDMP）作为一种极有价值的工具，有利于减缓麻醉品的滥用，避免由合法的使用转向非法使用，并能够改善医疗实践，但是他们需要更广泛的使用率，涵盖包括第三方付款者在内的所有适合的使用者。本文英文原文选自美国处方药监控程序及第三方支付者会议---会议内容报告，英文标题为“PDMPs and Third Party Payers MeetingReport of Proceedings”。在美国国家药物控制政策办公室“预防处方药物滥用政策”要求下，这一会议于2012年12月3－4日在华盛顿特区召开。此次会议召开的目的在于探讨第三方付款人使用处方药监控程序的机制和潜在福利。参会者包括大型健康保险公司、医疗保险和医疗补助服务中心以及工人补偿计划。
简介
应美国国家药品控制政策办公室的号召，处方药监控程序卓越中心召集这次会议的目的在于，探讨第三方付款人使用处方药监控程序的机制和潜在福利。参会者包括第三方支付机构代表、主要的健康保险公司、医疗保险和医疗补助服务中心以及工人补偿计划。参会者还包括主管解决处方药滥用的州和联邦机构代表、处方药监控程序的管理员和工作人员，研究人员和其他PDMP利益相关者。该报告关注健康保险公司和公众在处方药滥用流行趋势中的成本：死亡、受伤、上瘾、失去工作能力，非医疗处方药的使用而对保险公司造成的不必要的处方和索赔成本。对于一个中等规模的保险公司来说，每年处方药滥用以及保险欺诈相关的成本预计超过四百二十万美元，并且包括公共和私有的健康保险公司在内，总的成本可能超过七百亿。其他的报告描述了目前的数据共享项目，怎样使用PDMP数据来减少保险人的成本以及改善医疗护理，以及目前的数据共享系统中存在的立法上、政策上及运营上的障碍。
此次会议的工作组聚焦了一系列议题，来获得关于第三方付款者使用PDMP数据的进一步见解。如何实施和监管使用权，如何战胜使用障碍。会议由记录人员记录，工作组的联合主席审核。主题包括保险公司关于PDMP数据使用的目标和正确的使用方法，如何保护数据避免不恰当的使用，如何评估和改善数据共享合作机制，第三方付款者如何协助支持PDMP。
与会者同意为了帮助医疗保险公司改善医疗、降低不必要成本，提供给参保人、由提供者运作的处方与调剂的完整信息至关重要。PDMP数据对于完善这一信息尤为合适（若参保人以现金或第三方支付的方式开药，保险公司将无从得知，而PDMPs则拥有这一数据），将让被审慎监管的第三方支付者接触到这些数据作为政策目标已成为共识。由于PDMP信息对第三方支付者的价值正变得越来越显著，因此数据分享的障碍应被发现并解决。特别是许多州目前仍不允许第三方支付者获取PDMP数据，因此必须出台赋权法律法规。工作组讨论的具体提议（见附录A）可以作为下一步发展政策与程序的基础，以将PDMP数据的适用扩展到公共与私人医疗保险公司。
背景：处方药物滥用盛行及其代价
过去15年，美国阿片类止痛药处方快速增长，与此同时，其误用、滥用与转移大幅增加。美国疾病控制与预防中心宣称处方药滥用已经盛行。无意识的药品过量使用导致的死亡人数持续上升，已超过机动车事故成为意外死亡的主要原因。因为滥用控制药物被送入急诊的人数显著超过了使用毒品如海洛因的人数。因阿片类处方接受治疗的人数在过去十年上升了一倍。类阿片处方的非医疗使用所带来的成本——生产力降低、法律实施、药物滥用治疗以及并发症预计每年超过了500亿美元。近期为保险欺诈联合会进行的研究估计，处方药物转移给保险公司带来的成本每年至少为180亿美元，但最多可能超过700亿美元，其中接近250亿美元由私人保险公司承担。一个典型的医生购物者（从多个医生或药店获得无医疗根据处方的人）预计每年至多能给保险公司带来1.5万美元的成本。这一成本通常以提高医疗保险费率，增加医疗保险与医疗补助费用，增大对诸如公共医院与诊所、国防医疗卫生部、退伍军人管理局的政府开支等方式转嫁到了消费者与纳税人身上。
鉴于处方药物滥用的社区、家庭、社会以及经济成本，控制处方药物的非医疗使用已成为了国家公共卫生的重中之重。这将需要所有利益攸关方精诚合作，包括医疗服务提供方、联邦与州级公共卫生与安全机构、社区药物滥用预防联盟、治疗计划以及尤为重要的公共与私人第三方支付者。
PDMPs的目标与功能
PDMPs 作为一个保证并提高医疗质量、遏制处方药物滥用的重要工具，如今正逐步获得认可。每一PDMP都是一个州级的电子数据库，包含从药店获得的关于开具控制药物处方的信息。处方信息大致包含了处方出具与配药的日期、患者、开药者、药房、具体药物、日供应量、剂量以及经费来源。最终用户尤其是开药者和药房可申请获得PDMP报告，此外医疗许可董事会、法律实施与药物控制机构、体检医生、吸毒法庭、戒毒计划以及一些州的第三方支付者都有权获得PDMP报告。因为PDMP数据涵盖了一州医院外药店的所有配药信息（其它州者有时取决于数据分享安排），因此非常适合用于识别可能存在的控制药物的非医疗使用与转移，以及可疑处方与配药。PDMP数据还可以帮助追踪控制药物合法开具处方的模式。
最后：PDMP数据对第三方支付者的价值
第三方支付者也属于终端用户之列，处方增多与滥用、控制药物转移极大增加了其注册者的发病率与死亡率，进而增加了其成本。为了维持良好的医疗条件、监管与处方相关的成本，医疗保险公司与药品保险金理财人设有审核投保患者处方申请数据的程序。相关数据显示，开具医学上不必要的多重或重叠处方可能表明存在处方药物滥用或转移。这一发现如若获得证实，可能引发保险公司的适当干预，比如将患者置于患者审核与限制程序之下（也称“锁定”程序），这一程序限制患者只能有一个限制药物的开药者与配药者。然而，保险索赔数据通常并不包含系统外供应者开具的处方，也不包括通过现金或其它第三方支付者偿付的处方。
由于PDMPs在一州层面上收集来自所有配药者的处方信息并将通过现金偿付的处方包括在内，因此PDMP数据可以为保险公司提供更为全面的信息，如一投保人可能获取、使用或非法使用何种药物？哪一供应商为这些投保人开药和配药？如若没有开药与配药方面的PDMP信息，控制药物滥用与转移的模式也许会难以被保险公司察觉。2012年，仅有28个州将PDMP数据与医疗补助或医疗保险计划共享，8个州与工人薪金计划实现共享，仅仅密歇根一州将PDMP数据提供给了私人医疗保险公司。鉴于这种信息共享在改善第三方支付者对其患者与供应商监管方面的潜力，扩展第三方支付者PDMP数据的获取渠道机会充裕。
华盛顿经验
华盛顿州近日施用了与医疗补助计划和工人薪金方案共享的PDMP数据。这些方案的授权用户，以及所有获得认证的专业医疗人员，均可通过查询PDMP数据库来查看个体注册者的处方记录。数据还可通过批量文件传输实现共享，PDMP可以借此将所有注册者的处方信息发送给方案以供其分析。结果表明PDMP数据对于第三方付款人具有显著价值。华盛顿医疗补助计划运用批量PDMP数据进行了一项调查，发现从2012年1月到7月，超过2000名客户在同一天内获得了被医疗补助计划和现金支付控制使用的药物处方。在相同时期，478名客户持有重叠处方，他们在10天之内先后通过现金支付和医疗补助计划获得了同种控制药物的处方，其中25％的客户在同一天获得。（当某日对早期处方的供给数目大于开出处方至此日的天数时，称为处方重叠）。唯有对PDMP数据进行评估，医疗补助计划方能对这些显著的问题有所了解。
无独有偶，华盛顿工人薪金方案运用个体PDMP调查发现，一些申请人从体系外获得了类鸦片处方，此外，还有一部分人在进行调查的前3个月内得到了高剂量的类鸦片处方。鉴于与类鸦片药物滥用者相伴而生的滥开处方成本以及额外医护成本（每年预计在1.7万美元以上），对这些个体的甄别能够带来适当的干预措施，进而保证处方安全并为第三方付款人节约大量开支。例如，若把经过PDMP数据鉴别的华盛顿医疗补助计划用户纳入锁定计划，不必要医护及处方开支的减少预计每年将为每位用户节省6千美元。弗吉尼亚州的维朋安森蓝盾与蓝十字协会预计，通过把在90天内从5个以上渠道获取多种麻醉类处方的100名用户限制在一个药房内，药品及医疗索赔成本将节约33.3418万美元。
部分药品供给者的可疑处方与配药问题在PDMP数据中显而易见，它们同样会危害医疗护理体制并显著推高承保人成本。通过运用PDMP数据，华盛顿医疗补助计划发现本州有435家药店通过收取现金方式向顾客提供控制药物处方，与此同时，持有复制配方患者的配药成本由医疗补助计划承担，这无疑是与合同协议背道而驰的。患者中医生消费者比例较高的及每日开出过量控制药物的药店都可以运用PDMP数据被鉴别出来。体系内的药店及其它开药者也将受制于这些规定，承保人可以进行更为深入的调查以确定开药者是否遵守了医疗实践规则。
PDMPs与第三方付款人会议
运用PDMP数据的上述益处及其它潜在优点在由PDMP卓越中心召开的会议上已被众多承保人所探讨：“PDMPs与第三方付款人：携手确保处方安全并遏制处方药滥用现象。”在美国国家药物控制政策办公室2011年“预防处方药物滥用政策”要求下，这一会议于2012年12月3－4日在华盛顿特区召开。77名参会者分别由来自主要保险公司、医疗保险与医疗补助服务中心、工人薪金组织、其它各州与联邦政府代理商的代表、PDMP管理人员和职工、研究人员及PDMP其他利害相关者组成。（与会者详细名单见附录B）这一会议是在美国司法部司法援助局的拨款支持下举办的。
会议上的介绍清晰地表明，由于处方药物滥用将会引致过高成本，因此获取PDMP数据对承保人来说至关重要。威廉•马洪（William Mahon）是马洪咨询集团的领导人和保险诈骗方面专家，其在会议上概述了（见脚注11）处方诈骗及其向承保者转移的三个方面的成本影响：1）私人保险承担处方药物开支的比例在上升（2005年为47％）2）承保人成本不仅包括滥开处方成本，还包括由处方药物滥用带来的巨额的伪造或真实医疗索赔成本；3）承保人必须考虑与危险开药者、药物滥用带来的参保人死亡或损伤、参保人造成他人死亡或伤害相关的巨额潜在债务成本。马洪称，据保守估计，处方药物滥用及诈骗给中型承保人（拥有50万参保人）带来的成本每年达4200万美元。
工人薪金方面的专家在会议上介绍了相同的情况。近期的研究表明，对非癌症慢性疾病的类鸦片处方的延期（在前30天之外延期）与工人从损伤中恢复缓慢及复工拖延关系显著。这显然将会增加工人薪金方案的成本与负债。美国保险行业协会工人薪金方面的副首席顾问及主管布鲁斯•伍德称类鸦片药物滥用为“工人薪金所面临的最为紧迫的问题。”伍德援引了一项关于密歇根州工人薪金索赔的研究，其指出运用长效类鸦片药物来治疗慢性疾病将会使灾难性索赔的几率增加到原来的四倍，而运用短效类鸦片药物则会将几率提升到原来的两倍。
华盛顿州的近期经验表明，PDMPs能够帮助第三方付款人鉴别出不必要和违法的处方及配药、较差的医疗实践和欺诈性索赔（欺诈性索赔如今不仅是个体参保人健康及安全的一大威胁，还已成为保险业的巨大负担）来自华盛顿州医疗补助计划和工人薪金代理商的代表们强调，数据分享在增加承保人对医疗实践的监管能力方面是可行且有益的。会议其他代表介绍称，由PDMP数据所带来的更为完善的处方监管，将使承保人成本节约和医疗改善成为可能。
尽管第三方付款人对于使用PDMP数据意愿强烈，然而PDMP数据的使用还远没有普及。如今只有密歇根一州向私人承保人提供PDMP数据。2013年7月，31个州表明他们将允许联邦医疗保险计划、医疗补助计划、州级医疗保险计划、医疗付款及福利提供者或承保人运用PDMP数据，然而数据运用的程度与方法还不得而知。华盛顿以外的州是否向承保人提供批量PDMP数据以供他们分析目前还不清楚，而这恰恰是监管控制药物使用很有前景的实施方法之一。
（编译：姚文豪）
（以上内容英文原文及图片均来自互联网，不代表“保险资讯”及中国保险学会的观点和立场。）
【英文原文】
http://www.pdmpexcellence.org/sites/all/pdfs/Brandeis_COE_PDMP_3rd_pty_payer_mtg_rpt.pdf
责任编辑：白玉杰
